Если у Вас возникли вопросы или предложения по улучшению работы нашего сайта, напишите нам. Все поля обязательны для заполнения.
Открывает новое!
(812)448-20-35 (812)448-20-36 Санкт-Петербург, Коломяжский пр., д. 13 mail@netglutena.ru

Проблема: вопросы и решения

Что такое глютен?

Глютен – токсичные  для больных целиакией  проламины (спирторастворимые протеины эндосперма зерна): глиадин пшеницы, секалин ржи, хордеин ячменя, авенин овса. 

Что такое целиакия?

Целиакия – синонимы: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги (Джи)-Гертера-Гейбнера, англ.- coeliac disease, celiac disease, gluten-sensitive enteropathy–– аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки тонкой кишки  у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием спиртораствормых белков (проламинов) эндосперма зерна некоторых злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя, овса и др.). В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен».

Целиакия определяется как стойкая (пожизненная), т.е. не исчезающая со временем, с лечением или без лечения, непереносимость глютена.
Полное исключение глютена из диеты больного приводит к восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки.
Частота целиакии в разных странах колеблется от 1:90 до 1:12 000 населения. При применении скрининговых методов диагностики распространенность целиакии возрастает на порядок и приближается к 1:100 (Финляндия, Италия, Швеция, Ирландия), что связано с выявлением атипичных, скрытых и латентных форм заболевания. В России достоверные данные о распространенности целиакии отсутствуют.
Синдром мальабсорбции являeтся следствием резкого уменьшения пищеварительной функции верхнего отдела ЖКТ вследствие атрофии кишечных ворсинок, уменьшения активности панкреатических и кишечных ферментов, нарушений гормональной регуляции пищеварения.

Диагностика целиакии

Диагноз ставится на основании:

  • Характерных клинических проявлений и данных анамнеза,
  • Положительных результатов серологического исследования.
  • Диагноз считается окончательным только при наличии специфичных данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки.

При подозрении на целиакию первичное гистологическое и серологическое обследование должно быть проведено в периоде клинической манифестации заболевания ДО НАЗНАЧЕНИЯ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ.  В ином случае результаты гистологического и серологического исследования достоверно интерпретировать затруднительно или невозможно.

Клиническая диагностика

Клиническая картина целиакии полиморфна: от тяжелого синдрома мальабсорбции с дистрофией до бессимптомного (латентного) течения заболевания.

Типичная целиакия

Клинические симптомы целиакии манифестируют через несколько дней,  месяцев и даже лет после введения глютен-содержащих продуктов в питание (латентный период), однако типичной можно считать манифестацию в конце первого – начале второго года жизни ребенка. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), профилактической прививки, а также без связи с каким-либо острым заболеванием или состоянием.
Характерные симптомы:
Изменение аппетита и поведения ребенка (раздражительность, негативизм, депрессия, эмоциональная лабильность), беспричинная рвота, учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота, задержка прибавки или снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений.
Возможны разнообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, боли в костях ночные и при физической нагрузке, патологические переломы костей, судорожный синдром, дефекты зубной эмали, множественный кариес, гипопротеинемические отеки, анемия, полиурия, полидипсия, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых  носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, алопеция, витилиго, стойкие фурункулезы, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, парестезии с потерей чувствительности, атаксия, периферическая полинейропатия, обмороки, упорные головные боли, снижение успеваемости у школьников. Все указанные выше симптомы могут встречаться в разных сочетаниях! (Таблица 1).

Атипичная целиакия клинически проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией, остеопорозом или низким ростом) при отсутствии или слабой выраженности гастроинтестинальных симптомов. Возможны многочисленные клинические варианты атипичной целиакии.

Латентная целиакия не имеет клинических проявлений и выявляется при скриниговых исследованиях (диагноз ставится при положительных серологических тестах и характерной гистологической картине слизистой оболочки тонкой кишки).

Потенциальная целиакия обозначает группу лиц, как правило, выявляющихся при скрининге, с положительными серологическими пробами и гаплотипом HLA DQ2 и/или  DQ8, но не имеющих патологических отклонений в гистологической картине слизистой оболочки тонкой кишки. Такие лица должны подвергаться учету и диспансерному наблюдению, но безглютеновая диета им не назначается.

Группы риска по целиакии:

  • пациенты с хроническими поносами и синдромом раздраженной кишки;
  • пациенты с отставанием в физическом и/или половом развитии, невынашиванием беременности;
  • пациенты с остеопорозом/остеопенией;
  • пациенты с железодефицитной или мегалобластной анемией, не поддающейся общепринятым методам лечения;
  • родственники больных целиакией
  • пациенты с «ассоциированными» с целиакией заболеваниями.
  • Дети с синдромами Дауна и Шерешевского-Тернера

Лицам из групп риска рекомендуется проведение серологического скринигового обследования с целью исключения целиакии.

Таблица 1

Характерные клинические симптомы типичной целиакии

Возможные клинические проявления атипичной (моносимтомной) целиакии

Диспепсические расстройства:
Диарея, полифекалия, стеаторея
Изменение аппетита резкое снижение или повышение, извращение
Беспричинная рвота
Увеличение окружности живота, «псевдоасцит»,метеоризм, боли в животе

Нарушения обмена белка
Синдром экссудативной энтеропатии
Гипопротеинемические отеки

Нутритивная недостаточность:
Снижение массы тела или недостаточная прибавка
Истощение
Истончение подкожно-жирового слоя
Резкое снижение тургора тканей

Нарушения обмена кальция
Рахитоподобный синдром
Остеопения, остеопороз
Патологические переломы
Снижение мышечного тонуса
Боли в костях

Судорожный синдром
Дефекты зубной эмали
Множественный кариес

Геморрагический синдром
Повышенная кровоточивость
Носовые и маточные кровотечения

Анемия
(железо-, фолиево- и В12-дефицитная)

Гипо- и авитаминозы:
Сухость кожи
Дистрофические изменения и ломкость ногтей
Выпадение волос

Фолликулярный гиперкератоз
Нарушение сумеречного зрения

Хейлиты, глосситы
Парестезии с потерей чувствительности

Другие:
Недостаточность надпочечников
Полиурия, полидипсия

Низкорослость
Анемия
Остеопороз
Задержка полового развития (бесплодие) и др.

Заболевания, ассоциированные с целиакией:
Герпетиформный дерматит
Сахарный диабет 1 типа
Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунвный гепатит
Первичный билиарный цирроз печени
Системная красная волчанка
Склеродермия
Ревматоидный артрит
Миастении
Алопеция
Атаксия
Кардиомиопатии

Эндоскопические и гистологические признаки целиакии

Больным с подозрением на целиакию обязательно проведение эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ (эзофагогастродуоденоеюноскопия) со взятием биопсии слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной и/или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием.
Для нелеченной целиакии характерны следующие  признаки: отсутствие или резкое уплощение складок в тонкой кишке (кишка в виде "трубы") и «поперечная исчерченность» или «ячеистый рисунок» складок, однако они выявляются не у всех больных. Обнаружение этих признаков врачом-эндоскопистом является поводом для взятия биопсии для дальнейшего морфологического исследования.

Гистологические признаки

В периоде манифестации целиакии отмечаются диффузные атрофические изменения верхнего отдела слизистой оболочки тонкой кишки. Изменения характеризуются полной атрофией или субатрофией (т.е. снижением высоты) кишечных ворсинок с гиперплазией (т.е. увеличением глубины) крипт.

Нормальная слизистая оболочка тонкого кишечника

Слизистая оболочка тонкого кишечника у больного целиакией

Серологическое обследование

Серологическое тесты проводятся больным с подозрением на целиакию в качестве предварительного (скринингового) исследования. Результаты серологических тестов позволяют оценить выраженность иммунопатологических реакций при целиакии. 

Возможно определение в крови антиглиадиновых (AГA), антиэндомизиальных (AЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (анти-ТТГ), классов IgA и IgG. Наиболее чувствительным у детей, но малоспецифичным считается определение IgG-АГА. Более специфичным считается определение IgA АГА. Методы определения АЕМА и антител к тканевой трансглутаминазе обоих классов считается наиболее специфичными и чувствительными у взрослых больных, подростков и детей школьного возраста.

Как лечить

Лечение больного целиакией должно включать: безглютеновую диету, коррекцию  нарушений пищеварительной функции, коррекцию сопутствующих «дефицитных состояний», учет и лечение сопутствующей патологии.

Пожизненная строгая безглютеновая диета

Единственным методом лечения целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета.

Из питания следует исключить пшеницу, рожь, ячмень, а также продукты, которые могут их содержать. Вопрос о безопасности овса для больных целиакией (в особенности детей раннего возраста) обсуждается в мировой литературе, однако в настоящее время целесообразно рекомендовать исключать овес как потенциально токсичный/контаминированный глютен-содержащими примесями злак из диеты больных целиакией.

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих "явный глютен", указано наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих "скрытый глютен" – не указано.

Явный глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, хлебо-булочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупа, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени и т.п.)

Скрытый глютен могут содержать (зависит от рецептуры производителя):

  • вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
  • мясные и рыбные консервы;
  • многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;
  • мороженое, йогурты, творожные сырки и пасты, плавленые сыры
  • маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;
  • некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;
  • соевые соусы;
  • концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;
  • картофельные и кукурузные чипсы;
  • замороженный картофель – «фри»;
  • некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого приготовления;
  • кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
  • имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;
  • кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
  • карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, «чупа-чупс», восточные сладости, повидло промышленного производства;
  • некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, мальтит и мальтитный сироп Е965);
  •   квас и пиво.

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными также являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Больные с целиакией могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок (требуется уточнение состава у производителя), шоколад высших сортов, мармелад, некоторые конфеты, зефир, пастилу, некоторые сорта мороженого.
Для питания больных целиакией рекомендуются специализированные безглютеновые продукты – заменители хлебо-булочных, кондитерских и макаронных изделий. Рекомендованные приемлемые уровни глютена для безглютеновых продуктов питания составляют <20 ppm (20 мг/кг готового продукта)*.

* ”Draft Revised Standard for Foods for Special Dietary Use for Persons Intolerant to Gluten” FAO/WHO,Geneva 30 June- 4 July 2008.

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмой "Доктор Шер" (Италия).

Обоснование пожизненной безглютеновой диеты

Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения; морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняется.

Последствиями длительного течения нелеченнной целиакии или нарушений безглютеновой диеты могут являться: возникновение клинического рецидива (хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться менее выраженными); нарушения роста и полового созревания, хроническая анемия; остеопороз.

При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития рефрактерной спру, гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15% нелеченных взрослых больных целиакией.

Повышается риск возникновения «ассоциированных» с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета 1-го типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, системной красной волчанки, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного  гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени, атаксии с антителами к клеткам Пуркине, кардиомиопатий.

При лечении целиакии необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем и дефицитных состояний.

Рацион больного зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет нетоксичных для больных целиакией круп – риса, гречки, кукурузы, пшена. Безопасными считаются также некоторые пока экзотичные для России культуры злаковых - амарант, киноа, монтина, саго, сорго, чумиза (итальянское просо). Больные целиакией могут употреблять картофель, бобовые, все виды  овощей, фруктов и ягод. Белковый и жировой компоненты диеты составляют мясо, рыба, яйца, яиц, молочные продукты, растительное и сливочное масло.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном, она направлена на коррекцию пищеварительной функции и метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Разрешенные и запрещенные продукты
  Безопасные продукты Опасные продукты Запрещенные продукты
Злаки картофель, кукуруза, рис (также цицания), пшено и тэфф, гречиха, квиноа, амарант, камедь плодов рожкового, дерева, тапиока, маниок, каштаны. Следует обращать внимание на загрязнение при помоле готовые продукты (например картофельное пюре), картофельные чипсы, воздушный рис пшеница, овес, ячмень, рожь, пшеница-двузернянка, тритикале, эммер, камут, зеленое хлебное зерно, пшеница-однозернянка, булгур, кускус. Любые изделия из теста, выпечка, хлопья, мюсли, которые изготовлены из перечисленных сортов зерна
Овощи все сорта овощей и бобовые полуфабрикаты из овощей блюда с овощами и злаками, панированные или приготовленные в муке
Фрукты любые фрукты и орехи сухофрукты  
Молочные продукты молоко, натуральный йогурт, сливки, молодой сыр, например кварк, маскарпоне, моццарелла, сычужный сыр, например эдамский сыр, гауда, эмментальский сыр, сыр пармезан кремы и пудинги, готовые молочные коктейли, плавленый сыр, рокфор, блюда из сыра молочные продукты со злаками, например йогурт с мюсли
Мясо, рыба и яйца любые сорта мяса и рыбы, яйца готовые блюда и соусы с мясом или рыбой, колбасные изделия рыба или мясо, панированные, приготовленные в муке или с соусами, содержащими глютен
Жиры, приправы, соусы, хлебопекарные добавки все растительные масла, сливочное масло, маргарин, топленый жир, уксус, чистые приправы, соль, перец готовые соусы, соевые соусы, смеси приправ, бульонные кубики, хлебопекарные добавки например разрыхлитель теста все соусы с добавками, содержащими глютен
Сладости и подсластители любые виды сахара, мед, мармелад шоколад, карамель, какао, мороженое, жевательная резинка шоколад со злаками
Напитки освежающие напитки, такие как кола и лимонад, кофе в зернах, чай, фруктовые соки и нектары, любые алкогольные напитки кроме пива и солодового виски готовые смеси для лимонада, какао пиво, заменитель кофе, содержащий ячмень или солод, напитки с содержащими глютен балластными веществами, напитки, содержащие овес